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失眠症的治疗

认知—行为治疗失眠症,主要致力于治疗导致失眠的长期性因素。这些方法寻求改变非适应性的睡眠习惯,减少自主的或认知上的唤醒,改变关于睡眠的不良的信念和态度,进行健康睡眠实践的教育。

1.刺激限制治疗:此方法认为失眠是一种对与睡眠相关的时间(床上时间)和环境线索(床和卧室)的条件反应。按照这一前提假设,这种方法就是训练病人把入睡与床、卧室等重新建立联系。这种联系的建立是通过缩短与睡眠无关的活动(包括外显的和内隐的)和强制执行一个睡眠-觉醒时间表来完成。也就是说要建立一个计划——缩短与睡眠无关的活动,调整睡或醒的计划。因为对于大多失眠病人,在床上的时间、卧室环境已经变成了一个强烈的消极暗示,要睡觉但难以入睡,还有挫折感,易激发。具体程序为:①只有当困倦时才上床;②如果不能在15~20分钟以内入睡或重新入睡,离开床到另一间屋子,只有当再感到困倦时才回到卧室;③每天晚上可以经常重复①、②过程;④每天早晨按时起床(有规律)不要计算一晚上共睡了几个小时;⑤不要在床上进行与睡眠不适应的活动,如在卧室内看电视、小说等,但可保留与睡眠有关的活动如性活动等;⑥白天的小睡时间不宜太长;⑦仅仅为了睡眠和性才使用床和卧室。

2.睡眠限制治疗:是缩短病人在床上时间,使其在床上的时间尽量接近所需睡眠的时间。例如,如果一个人报告他平均每天晚上睡着5个小时,而在床上的时间为8小时,限定睡眠时间框架(从开始上床时间到最后起床时间)应该是5小时。我们可以用一个公式表示,睡眠效率=总睡眠时间╱在床上时间×100%。前者睡眠效率为63%,应提高睡眠效率。许多失眠病人在心理上对入睡存在一个认识误区,因为自己晚上入睡时间长,如果和别人在同一时间上床睡觉,就会比别人睡得少。所以,在别人还没有上床入睡时他们就早早上床了,花很长时间努力去睡眠。而结果则和他们的期望相反,入睡时间不仅比别人更长,睡眠质量也不好,经常出现很多的片段性睡眠,这种睡眠习惯是顽固性失眠的重要原因之一。

随着睡眠限制,就要设计一套个人化的睡眠和觉醒程序。这个程序是建立在对睡眠时间的估计上来进行调整,在床上的平均时间被限制,造成了一个轻度的睡眠剥夺,以提高睡眠效率。例如,如果一个病人报告每晚睡6个小时,而在床上时间为8小时,那么从理论上讲他在床上应只呆6小时,但事实上应轻度调节在床上的允许时间,在床上时间应比6小时再增加15~20分钟,这样睡眠效率就会超过90%。当睡眠效率低于80%时,就需要减少在床上的时间,应使睡眠效率经常保持在80%~90%之间。有人推荐在床上的时间应比睡着时间长5%左右。睡着(每晚)的平均时间应取一周的平均数,然后再进行调整。但每晚在床上时间不能少于5小时,否则可能会造成白天多睡或出现危险事故。在白天中午的小睡是允许的,特别是在治疗的早期阶段。

3. 认知治疗:认知治疗寻求改变病人对睡眠的不合理信念和态度。例如,病人经常在上床后表现极大的忧虑,试图控制入睡时间,总担心失眠会对自己带来一些潜在的危害。不合理的信念和态度有:①不切实的睡眠期望(每天晚上我必须睡8小时以上);②对造成失眠的原因的错误看法(我的失眠完全是由于体内某些化学物质不平衡);③过份夸张失眠的后果,由于失眠我什么事情都做不了,失眠会给自己的身体健康带来器质性损害。目前还没有证据表明失眠会单独给人身体带来器质性伤害;④每晚试图控制睡眠。其实睡眠属于自主性神经系统调节的一类生理活动,不受意志的直接支配;⑤缺乏睡眠感,失眠病人对睡眠的主观体验与PSG客观记录存在较大差别。例如PSG记录病人已经进入NREMⅡ期浅睡眠状态,而很多病人反映他们仍在清醒状态。在第一个REM睡眠时相唤醒病人,他们报告的睡眠时间明显短于PSG记录的真实睡眠时间。这些现象都特异性地发生在失眠症病人身上。

认知治疗是对特定的不合理的睡眠认知的矫正,挑战它们的有效性,通过认知重构技术,如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术,重新形成他们的更具适应性的态度。不合理信念和态度是导致经常性失眠、情绪痛苦、对睡眠恐惧的重要中间环节。

4.放松治疗:是基于这样一种观察,高唤醒水平无论是在白天和夜晚(生理的、认知的)都对睡眠形成干扰。渐近放松这一类方法,主要是为了减轻病人的心身紊乱(如情绪焦虑导致的肌肉紧张)症状,降低病人的心理或心理生理唤醒水平。但对于难以维持和难以集中注意力者,这种方法效果不好。

5.矛盾意向法:治疗者让病人故意从事他们感到害怕的行为,时间长久而病人又没有受到直接的伤害,病人对该行为就会感到无所谓,达到使害怕反应不发生的目的,与心理治疗中的满灌疗法相似。这种方法的理论假设是:病人在有意进行某种活动中改变了自己对该行为的态度,态度的变化使得原来伴随该行为而出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开。对失眠者来说无论是在睡眠开始还是在入睡过程中经常伴随着对睡眠的恐惧和焦虑,情绪的高唤醒水平严重影响了中枢神经系统的自然抑制。此方法就是让他们由原来总想尽快入睡改为有意长时间保持觉醒状态,拒绝入睡。如果病人放弃了入睡的努力,实际上代之以保持觉醒,结果焦虑将得以缓解,入睡便易于发生。

 

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